EL EXAMEN DEL TORAX Y ABDOMEN
                              EXAMEN DEL TORAX    

                                          
 
 El tórax se examina con el paciente sentado. Si resulta imposible puede examinarse el tórax anterior mientras el paciente esta en posición decúbito supino, luego se le gira de un lado y luego del otro para permitir el examen de la pared torácica posterior.
                                                            

                                                                                             

                                                                               

    

Inspección del tórax:
 Debe observarse el contorno y la silueta, completa del paciente, y denotar si hay valoración apreciable fisicamente.
Examinarse:
Costillas   -    Pulmones     -     Mediastino
Esternón  -    Corazón     -      Normalidad o patologías cutáneas

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.


Es conveniente recordar algunas líneas y puntos de referencias, que son para la localización topográfica de los procesos patológicos.
 Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

• por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escápulas

• por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.

• por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medió clavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.

        Tipos de pechos según la curvatura presente en pacientes:
Pecho de tonel:
La  caja torácica es igual tanto en anchura como altura.
Depende del aumento del diámetro antero posterior. Este proceso puede estar acompañado     de  Enfisema Crónico. Los movimientos expansivos están limitados.

·        Pecho plano:
 La pared torácica se encuentra en la misma línea clavicular.
 Es sospechoso de enfermedades pulmonares, pero en comparación con el paciente con Pecho en Tonel, éste tiene movimientos expansivos adecuados, y poseen reserva pulmonar.

  

 Inspección  de los huesos del tórax   
    Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en los que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.

   Fases que consta el periodo respiratorio

•        Inspiración
•         Expiración

 Auscultación  del torax:
        Es necesario comparar las dos fases del proceso respiratorio y en ambos lados del tórax en posición posterior para realizar la comparación, que es la forma de cómo detectar anormalidades que puedan presentarse.
    EL corazón: 

 Focos de auscultación:  Foco aórtico: borde derecho del esternón, a nivel del 2º espacio intercostal.  Foco pulmonar: borde esternal izquierdo, a nivel del 2º espacio intercostal.  Foco mitral: 5º espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.  Foco tricuspídeo: 4º espacio intercostal, en la línea medio esternal.  Foco aórtico accesorio: 3º espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.

Los Pulmones: 
Patología donde se pueden escucharse mate a la percusión de los pulmones:
Atelectasia                  Hemotórax
          Enfisema                     Neumotórax

Como se dividen las vías respiratorias dependiendo de los órganos y estructuras que entran en dichas áreas

Vías respiratoria altas	Vías respiratoria bajas
Fosas nasales, Laringe, Traquea.	Bronquios principales y secundarios e los alvéolos

    Trastornos del ritmo respiratorio

•      Respiración de CHEYNE-STOKES (ciclopnea).

 Una respiración propia del automatismo bulbar, tiene dos factores que son necesarios para que se produzca, el déficit irrigatorio cerebral y la hipoexcitabilidad del centro respiratorio. Se caracteriza por una fase  de apnea, seguida de una serie de respiración, que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica.

·        Respiración (grande de Kussmaul).
 Es una estimulación enérgica del centro respiratorio por acidosis.
Es propia del coma urémico y del diabético clásico. Consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiración  rápida separada por un intervalo de la inspiración que la sigue.
 

PALPACIÓN DEL TORAX:

Esta exploración complementa los datos obtenidos por
la inspección y se añaden otros aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e
intensidad de las vibraciones vocales o frémito.

Pregúntele al sujeto previamente, si existe dolor espontáneo en alguna parte del tórax. Examine último las
áreas que previamente son dolorosas. Use la punta de los
dedos para palpar las estructuras torácicas y los espacios
intercostales, buscando inflamación, asimetría, abombamientos o retracciones y dolor provocado, y observe la
cantidad y calidad de masa muscular sobre la pared
torácica.
Según palpa, pregúntele a la persona si siente
dolor provocado por la palpación que se está realizando.

Si existe alguna masa o un trayecto fistuloso, pálpelos.
Palpe además, alrededor de cualquier herida o de las conexiones de procederes invasivos, como los tubos
endotraqueales o catéteres endovenosos, para buscar crepitación.
El esternón, los cartílagos costales, las costillas, los
espacios intercostales y la columna, no deben ser dolorosos a la palpación.

 Normalmente, los músculos se palpan
lisos y simétricos.
La crepitación es un sonido cangloroso
anormal, producido cuando se palpa aire contenido en el
tejido celular subcutáneo.

Percusión del tórax:

 

• Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.
• Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el
• apéndices xifoides, por la presencia del hígado.
• Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate.
• En la columna escoliótica aparecen dos áreas de su matidez opuesta a la convexidad lateral de la columna.

              
 Los sonidos obtenidos se caracterizan como: 

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. 

Causas de matidez: 
Atelectasia:

• Condensación
• Derrame pleural
• Causas de hipersonoridad o timpanismo

Neumotorax: Neumotórax a tensión
Enfisema:Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
Resonancia:
Sonoridad máxima: regiones infra claviculares y axilares.
Sonoridad mínima: regiones supra espinosas.
Sonoridad media: regiones infra escapulares. Sonoridad en Plano anterior

• Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
• Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate,
• por la presencia de las mamas.
• Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate,
• por la presencia del corazón.
• Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
• Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia
• del espacio semilunar de Traube (estómago).

Sonoridad en Plano posterior
De modo general la sonoridad es menor que en el plano Anterior.
Región escapular: la menor sonoridad.
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Región infra escapular: la sonoridad máxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hígado.
Sonoridad en Plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ángulo esplénico del colon.

                                                     
                                                     EXAMEN DE ABDOMEN
                                                          
                                                                  
  

Inspección :

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.

Auscultación:

La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales.

Palpación:

Es lo fundamental del examen de abdominal corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.

Si los músculos abdominales presentan resistencia y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta.

Hígado 

De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico.

La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales.

Percusión del abdomen

 

La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.

Abdomen aguda:

Es necesario observar la posición adoptada por el paciente en caso de cólicos intestinales, no podrá quedarse acostado, ni tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Hay peristaltismo visible, separación de los músculos rectos y ausencia de movimiento respiratorio normales. A la palpación, se la indica al paciente que tosa; en caso de inflamación peritoneal aguda, esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada. Es necesario que el paciente indique el lugar exacto donde le duele.

• 

Apendicitis aguda:
Característica del dolor de Apendicitis Aguda:      

•    El paciente lo refiere como un dolor persistente que suele aumentar con el  movimiento.
•   Prefiere estar acostado y quieto, y al levantarse o andar quizás se sostenga del lado derecho.
•   El dolor producido, se referirá en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de MC Burney.
•    Puede haber rigidez voluntaria del músculo recto derecho; ésta rigidez indicará irritación peritoneal.

Diverticulitis:

•   Sus manifestaciones suelen ser tan parecidas a la apendicitis pero referidas a lado izquierdo.
•    Su dolor es más difuso y hay peritonitis localizada.
•   Presencia de masa palpable en cuadrante inferior izquierdo.
•   Obstrucción cólica. 

  Obstrucción intestinal:
 Los signos físicos dependen de la etiología que provoque la obstrucción.En la obstrucción simple aguda que se inicia en el intestino delgado y que depende de una hernia interna, el dato más característico es el tipo de ruido peristáltico.
Hay presencia de cólicos constantes y el peristaltismo rítmico va aumentado a medida que el paciente sufre el cólico.
En la obstrucción alta, el vomito es un signo prominente, pero puede no haber distensión hasta que desarrollen peritonitis e ilion.
En la baja, la distensión es temprana y progresiva, pero el vómito es tardío.


   Invaginación:
Suele producirse en niños, pero es también visible en adultos sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. Los signos varían según la etapa de la enfermedad.
El dolor es muy intenso pero no continuo.
Entre las crisis dolorosas, el paciente se acuesta, se queda inmóvil con las rodillas flexionadas.
Suele haber cierta tendencia al sincope y colapso, especialmente si el dolor es intenso y agotador.
Un dato físico muy notable es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha.

    Vólvulos del colon sigmoide:
 El cuadro clínico es impresionante con dolor abdominal grave, distensión rápida del abdomen,   nauseas y vómitos.
Dolor persistente con exacerbaciones cólicas.
En el vólvulo del colon sigmoide el asa rota hacia la derecha de la línea media.

















  

Colecistitis aguda:   Frecuencia respiratoria aumentada.

•   Aumento del tamaño de la vesícula.
•   Peristaltismo muy activo.
•    Puño percusión y paro respiratorio positivo.
•    No haya rigidez muscular.
•    Masa dolorosa, intensa, periforme, formada por la vesícula aumentada de volumen.
•  La identificación de la vesícula dolorosa es la manifestación más segura de colecistitis aguda.

 Pruebas especiales :

Dolor de rebote: Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas iliaco: El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.

Prueba del obturador: Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.

Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy): Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen): puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.